Steun Indymedia.be

Steun Indymedia.be via betaling met maandelijkse doorlopende opdracht

Vul het volgende formulier in en druk het vervolgens af.
Stuur het ondertekend naar:

Vul het volgende formulier in en stuur het ondertekend naar :
Indymedia Belgium, Haachtsesteenweg 51, 1210 Brussel

Naam:

Voornaam:

Straat + Nummer:

Postnummer:

Gemeente:

E-mail adres:

Telefoon:

Geboortedatum:

Ik geef hierbij mijn bank (vul naam bank in)     de opdracht om maandelijks:

 € 2,5
 € 5 [vanaf dit bedrag ontvang je boek Media Activisme]
 €10 [ Je ontvang boek Media Activisme]
 € 25 [Steun abonnement]
 ander bedrag:   €

van mijn rekeningnummer : - -

over te maken op rekeningnummer 068-2227113-20 van INDYMEDIA,

Haachtsesteenweg 51, 1210 Brussel en dit vanaf de volgende datum :

/ / (DD/MM/YYYY)

Mededeling: /steun INDYMEDIA/

Datum en handtekening:

Ik kan deze opdracht op elk ogenblik wijzigen of stopzetten, drie maanden na ingang van de opdracht.
De hierboven vermelde gegevens zijn bestemd voor intern gebruik door Indymedia.
De wet van 8 december 1992 in verband met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van gegevensverwerking voorziet uw toegangsrecht tot de gegevens om ze te corrigeren.

Druk nu het formulier af, en stuur het ondertekend naar bovenvermeld adres.