christophe30 november 2007 – 13:07

Bondig samengevat gaat het hierover: Europa kan de Belgische verstrekkers van gezondheidszorg als ondernemingen beschouwen. Als dat zo is, vallen die ondernemingen ook onder de regels van het Europese concurrentierecht. Dat zou wel eens ernstige gevolgen kunnen hebben voor de manier waarop de gezondheidszorg in België al decennialang georganiseerd wordt. De Belgische wetgever kan daar een stokje voor steken, maar hinkt hopeloos achterop. Er is dus werk aan de winkel voor de nieuwe regering.

Freek Louckx: “Als de verstrekking van medische zorgen gepaard gaat met het betalen van een prijs, dan kunnen die verstrekkers als ondernemingen beschouwd worden. In dat geval vallen ze onder het Europese concurrentierecht. Er is een aanwijzing dat het mogelijk is de zorgverleners die gratis medische zorgen verstrekken in het kader van een stelsel van openbare gezondheidszorg, zoals dat bijvoorbeeld in Spanje bestaat, buiten het ondernemingsbegrip te houden. Ook verzekeraars vallen in principe onder het concurrentierecht. Een uitzondering bestaat in dat geval wanneer het beheer van een verzekeringsregeling voldoet aan de criteria die het Hof van Justitie hanteert ter kwalificatie van “zuiver sociale”, niet-economische activiteiten. In de praktijk maakt dit de entiteiten betrokken bij het beheer van de wettelijke stelsels van de sociale zekerheid, zeg maar de verplichte basisverzekeringen, tot de grote uitzonderingen. Zij vallen buiten het ondernemingsbegrip. Die vaststelling gaat echter niet op voor het beheer van de aanvullende ziekteverzekeringen. Het aanbieden van hospitalisatieverzekeringen door de ziekenfondsen of het beheer van aanvullende sectorale ziekteverzekeringen door de Fondsen voor Bestaanszekerheid is vanuit een Europees perspectief hoogstwaarschijnlijk een economische activiteit. De uitoefening van die activiteit valt dus onder het concurrentierecht.”

De meeste zorgverstrekkers in België zijn toch vzw's en geen ondernemingen? Denk aan de ziekenhuizen, heel wat rusthuizen, ...

“Europa kijkt niet naar de rechtsvorm om te bepalen of een entiteit al dan niet als een onderneming geldt. VZW of NV, dat doet er niet toe. Winstoogmerk of niet, maakt niet uit. Worden er diensten aangeboden waarvoor een vergoeding betaald wordt, dat is in essentie de vraag die Europa stelt.”

Zijn er dan stukken van onze gezondheidszorg die in conflict dreigen te komen met de concurrentieregels?

“Ik heb verschillende hypotheses onderzocht. Het Europees concurrentierecht verbiedt bijvoorbeeld kartelafspraken. Eenvoudig gezegd zijn dat overeenkomsten tussen ondernemingen om hun concurrentiepositie te verstevigen, zoals bijvoorbeeld prijsafspraken. Vanuit Europees perspectief mag de staat het sluiten van dergelijke overeenkomsten niet begunstigen.Van Belgische artsen wordt echter verwacht dat ze met de ziekenfondsen afspraken maken over de honorariumtarieven die zij zullen aanrekenen aan de patiënt. Is dat niet in strijd met het kartelverbod? Mijn conclusie is dat het onwaarschijnlijk is dat dat dit systeem in strijd is met het kartelverbod. De vertegenwoordigers van artsen moeten bij die afspraken rekening houden met de belangen van de ziekenfondsen en met de normen inzake volumebeheersing en begrotingscontrole en niet alleen met hun eigen belangen. Zij handelen dus niet zomaar als verenigingen van ondernemingen die slechts hun eigen belangen behartigen. Toch moet ik opmerken dat er een aantal criteria in de rechtspraak van het Hof van Justitie zitten die - als men daaraan een decisief belang zou hechten - wel degelijk toelaten ons overlegmodel in vraag te stellen. Ik acht die redenering weinig waarschijnlijk, maar ze maakt ons consensusmodel wel in zekere mate betwistbaar.”

Voor de aanvullende ziekteverzekeringen van de Fondsen voor Bestaanszekerheid dreigt er volgens u wel gevaar.

“Werkgevers- en werknemersorganisaties kunnen in de schoot van de paritaire comités Fondsen voor Bestaanszekerheid oprichten. Een van de activiteiten die dergelijke Fondsen kunnen verrichten, is het beheer van een aanvullende sectorale ziekteverzekering. Wanneer de desbetreffende cao’s algemeen verbindend worden verklaard, is het gevolg daarvan dat één Fonds voor Bestaanszekerheid voor een ganse bedrijfsector het recht krijgt om de aanvullende ziekteverzekering te gaan beheren en daar bijdragen voor te innen. Een werkgever kan dan zelfs gesanctioneerd worden als hij de bijdragen niet betaalt. In het Europees recht is er een hele jurisprudentie of je zo'n uitsluitende rechten of monopolies wel mag geven aan verzekeraars. Niet zomaar, luidt het antwoord. Wanneer wordt vastgesteld dat zo'n uitsluitend recht leidt tot concurrentievervalsing, een misbruik van machtspositie om precies te zijn, handelt de Belgische staat in strijd met de regels van het verdrag. Die redenering maakt de verplichte aanvullende verzekeringen beheerd door Fondsen voor Bestaanszekerheid in België wel heel kwetsbaar.”

Ook de manier waarop ziekenhuizen gesubsidieerd worden, kan in strijd zijn met de concurrentieregels.

“Ik onderzocht de manier waarop de Vlaamse gemeenschap de infrastructuurwerken van bepaalde ziekenhuizen financiert. Volgens de ziekenhuiswet kunnen ziekenhuizen gesubsidieerd worden voor de bouw en herconditionering van ziekenhuizen of diensten, als ze uitgebaat worden door een vzw, een universitaire instelling, een lager bestuur of een instelling van openbaar nut. Europa verbiedt echter dat bepaalde ondernemingen door steunmaatregelen bevoordeeld worden door de overheid. Er is een voorwaardelijk verbod op staatsteun. De Europese Commissie gaat er bovendien van uit dat ziekenhuizen ondernemingen zijn. Mijn onderzoek leert mij dat het verstrekken van de genoemde subsidies hoogstwaarschijnlijk als in strijd met het Europeesrechtelijke verbod op staatsteun kan worden beschouwd en dus kan verboden worden. Dat zou enorme financiële implicaties hebben voor de manier waarop ziekenhuizen werken. Je ziet dus dat de gewone toepassing van de concurrentieregels de organisatie van de Belgische gezondheidszorg dreigt te dereguleren. In mijn onderzoek gaat het overigens nog maar om een bescheiden aantal hypothesen. Je kan er nog tientallen bedenken van dezelfde aard.”

Laat het Europees recht dan niet toe om uitzonderingen te voorzien voor zaken als gezondheidszorg?

“De Europese commissie gaat er dan wel van uit dat de pure vrije markt de meest optimale verdeling van middelen in de samenleving verzekert, maar ze erkent dat dat voor sommige activiteiten niet het geval is omdat bijvoorbeeld de prijs te hoog zouden zijn voor consumenten met een te geringe koopkracht. In dat kader laat het Europees recht wel degelijk toe het verstrekken van diensten van algemeen economisch belang te onttrekken aan de onverkorte toepassing van de regels van het verdrag. Als je een zogenaamde dienst van algemeen economisch belang hebt, kan je dus in zekere mate afwijken van de concurrentieregels. Dat is een interessante optie. Als we tenminste kunnen vaststellen dat Belgische ziekenhuizen en de Fondsen voor Bestaanszekerheid effectief als verstrekkers van diensten van algemeen economisch belang in aanmerking komen. Aan welke voorwaarden dient daartoe voldaan? Belangrijkste is dat de overheid in een van hem uitgaande handeling zelf duidelijk erkend moet hebben dat het verrichten van een bepaalde dienst als een algemeen belang wordt beschouwd en dat de betrokken dienstverleners op grond daarvan aan welomschreven verplichtingen van openbare dienstverlening worden onderworpen. Ik onderzocht dan ook of aan deze voorwaarde wordt voldaan voor wat de infrastructuursubsidies voor ziekenhuizen en het beheer van verplichte aanvullende ziekteverzekeringen door Fondsen voor bestaanszekerheid betreft. Ontstellend genoeg is het antwoord echter negatief. De actuele Belgische wetgeving lijkt immers niet voldoende criteria aan te reiken die toelaten deze juridische toets te kunnen doorstaan. Als de Belgische wetgeving niet wordt aangepast en als ook de Europese regels niet veranderen, dan dreigt de actuele organisatie van de Belgische gezondheidszorg onderuit te worden gehaald door de toepassing van het Europese concurrentierecht.”

Wat moet er dan gebeuren om de Belgische gezondheidszorg te vrijwaren?

“Ofwel verandert men het Europees kader in die zin dat de Europese concurrentieregels niet zouden kunnen gelden in het domein van de gezondheidszorg. Men zou dan kunnen stellen dat alle activiteiten die verricht worden in deze sector a priori als diensten van algemeen belang worden erkend. Het alternatief is dat men op niveau van de lidstaten anticipeert op mogelijke inbreuken. De Belgische wetgeving moet dan aangepast worden zodat duidelijk blijkt welke activiteiten de Belgische staat van algemeen belang acht en welke verplichtingen van openbare dienst daaraan gekoppeld zijn. Alleen dan zou de actuele organisatie van de gezondheidszorg de toetsing aan het Europese concurrentierecht kunnen doorstaan. Maar het is eigenlijk logisch dat dat nog niet gebeurd is. De welvaartstaat zoals wij die kennen is veel ouder dan de Europese concurrentieregels die amper een paar decennia oud zijn.”

Is het probleem niet dat er in Europa geen eensgezindheid is over wat een openbare dienst is?

“Ik ben wetenschapper, geen politicus. Ik stel vast dat het begrip openbare dienst niet gebruikt wordt op Europees niveau omdat dat tot begripsverwarring zou leiden. Eigenlijk valt voor die zienswijze wel iets te zeggen. In het Belgisch recht heeft het begrip al twee betekenissen: men maakt onderscheid tussen een organieke openbare dienst en een functionele openbare dienst. Maar misschien is dat ook maar een excuus om het begrip te verlaten, want de notie “openbare dienst” heeft natuurlijk ook een emotionele, politieke en ideologische connotatie. Een groter probleem voor de lidstaten lijkt echter dat de gehanteerde notie “diensten van algemeen economisch belang” inhoudelijk ook niet echt werd gedefinieerd. Er zijn wel een aantal criteria: het moet een economische dienst zijn die in het algemeen belang wordt verricht en gepaard gaat met de naleving van openbare dienstverplichtingen. Voor het overige wordt door de rechtspraak casuïstisch inhoud verleend aan dit begrip. Enerzijds schept die vaagheid uiteraard beleidsruimte voor de Europese instellingen. Anderzijds mag je ook de diversiteit niet onderschatten in de manier waarop de overheid in de verschillende lidstaten intervernieert in het maatschappelijke leven. Op Europees niveau wordt gezocht naar een kader dat uiteraard werkbaar moet zijn voor alle lidstaten. Zou een richtlijn rond diensten van algemeen economisch belang een oplossing bieden? Dat is een frequent geopperde optie. Maar je moet wel bedenken dat naarmate er op Europees niveau een eenvormig kader wordt geschept, de vrijheid van definitie van de lidstaten in dit domein kleiner wordt. Door een gebrek aan dergelijk kader is die vrijheid van de lidstaten om bepaalde diensten als diensten van algemeen belang aan te merken in het domein van de gezondheidszorg nu net vrij groot. Een kader biedt misschien meer rechtszekerheid, maar kan ook voor een stuk de handen binden.”

Eén van de pijlers van onze sociale zekerheid staat onder druk, maar dat leidt blijkbaar niet tot een groot maatschappelijk debat.

“Er is niet alleen geen echt debat, er is ook te weinig aandacht. Een debat is nog een stadium verder. Bij een debat beginnen de meningen te botsen om tot een maatschappelijk aanvaardbare consensus te komen. Nu is dat in België nog lang niet het geval. Dit blijft voorlopig het werkterrein van enkele specialisten die aan de alarmbel trekken. Nochtans is een goed functionerende gezondheidszorg een thema dat eenieder aanbelangt.”